Teresa Margarida Cunha, Radiologia IPO Lisboa

Para diagnosticar, planear o tratamento e avaliar a resposta dos tumores malignos ginecológicos, é imprescindível o contributo das técnicas radiológicas. Muitas vezes, porém, "os médicos que solicitam os exames têm alguma dificuldade em compreender os relatórios", diz Teresa Margarida Cunha, assistente Graduada de Radiologia no Serviço de Radiologia do Instituto Português de Oncologia de Lisboa (IPO) onde é também coordenadora da Unidade de Radiologia Ginecológica.

Esse obstáculo deve-se, na maioria das vezes, "ao facto dos exames serem realizados por radiologistas não diferenciados em Radiologia Ginecológica e não terem os conhecimentos que permitam valorizar a informação necessária ao médico assistente", refere, em entrevista, a também coordenadora da Secção de Radiologia Génito-Urinária da Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear – SPRMN e editora do livro "MRI and CT of the Female Pelvis", obra de referência internacional na área da radiologia oncológica.

Quais são os cancros ginecológicos mais frequentes?

Nos países desenvolvidos, nos quais se inclui Portugal, o cancro ginecológico mais frequente é o cancro do endométrio, seguido do cancro do colo do útero.

Em Portugal:

• Cancro do endométrio – incidência 15,7/100 000
• Cancro do colo do útero – incidência 11.1/100 000
• Cancro do ovário – incidência 9,5/100 000

Quais as maiores dificuldades no seu diagnóstico?

No carcinoma do colo do útero é fundamental a existência de rastreios e a adesão da população feminina aos mesmos.

No carcinoma do ovário o rastreio não está recomendado na população geral. A maioria das doentes é assintomática ou com sintomatologia muito vaga, referindo sintomatologia habitualmente inespecífica nos estádios avançados da doença. Os sintomas mais comuns do cancro do ovário são sensação de plenitude abdominal, abdómen distendido, desconforto abdominal ou pélvico, sensação de plenitude de instalação rápida ao comer ou perda de apetite e necessidade frequente de urinar ou com mais urgência do que o normal. Outros sintomas podem incluir persistente indigestão ou náusea, dor durante a actividade sexual, uma mudança nos hábitos intestinais, dor na coluna, sangramento vaginal (particularmente sangramento após a menopausa), sensação de cansaço permanente e perda de peso involuntária.

O carcinoma do endométrio tem um melhor prognóstico pela sintomatologia precoce que se caracteriza por perdas hemáticas vaginais na fase menopáusica o que alerta a doente a recorrer ao seu médico assistente que habitualmente lhe solicita uma ecografia ginecológica transvaginal.

Em Portugal os rastreios para este tipo de tumores estão devidamente organizados?

Existe um programa nacional de rastreio do cancro do colo do útero, para mulheres com idades compreendidas entre os 25 e os 60 anos, que consiste na citologia convencional (Papanicolau)/colpocitologia mas a Região de Lisboa e Vale do Tejo não está coberta.

Nos restantes cancros ginecológicos não está indicado o rastreio para a população geral, apenas para portadoras de risco genético conhecido de cancro do ovário ou endométrio (BRCA, síndrome de Lynch).

A organização de um rastreio de massa no âmbito da oncologia, pressupõe que diagnosticando e tratando o tumor em estádios precoces diminui a mortalidade, ou seja, o impacto do rastreio dos tumores malignos tem de ser avaliado no indicador mortalidade. Para além deste facto tem de se dispor de um exame para rastreio que seja económico, fácil de aplicar e com uma sensibilidade e especificidade altas. Nenhuma das condições acima referidas estão reunidas para se poder desenvolver um rastreio de massa no cancro do ovário.

Qual é a situação dos rastreios em comparação com os outros países da Europa?

Existem países europeus em que o rastreio do carcinoma do colo do útero se encontra devidamente implantado.

Qual a melhor forma de prevenção de cada um dos cancros ginecológicos?

Não existe forma de prevenção 100% eficaz, apenas redução do risco. Existem factores de risco genético, idade, endócrinos, ambientais e constitucionais. A idade, risco genético e factores como a menarca e menopausa não são modificáveis.

No cancro do colo do útero:

• efectuar rastreio regularmente
• imunização com a vacina contra o Vírus do papiloma humano (HPV).

A infecção por HPV é o principal factor de risco para cancro do colo do útero com uma prevalência de 10-20% nos países com elevada incidência de carcinoma do colo do útero. As mulheres infectadas com HPV de alto risco (16,18,…) têm um risco 300 a 400 vezes superior de cancro do colo do útero sendo o HPV responsável por 99,7% dos casos de cancro do colo do útero.

A citologia convencional (Papanicolau) tem uma sensibilidade de 50%, enquanto que a citologia em meio líquido – teste HPV tem uma sensibilidade de 60%-70%, mas com um custo directo mais alto que a convencional.

Outros factores de rico incluem actividade sexual precoce, múltiplos parceiros sexuais, tabagismo e imunossupressão.

No carcinoma do ovário:

• Os factores de risco incluem a nuliparidade, a terapêutica hormonal de substituição, o tabagismo e a obesidade.
• Os factores associados a diminuição do risco são a amamentação, a multiparidade e o uso de anticoncepcionais orais.
• Os procedimentos cirúrgicos, nomeadamente a anexectomia (ovário e trompa de Falópio) bilateral, estão reservados para as mulheres com alto risco de desenvolver cancro do ovário, após completarem o seu planeamento familiar.

No carcinoma do endométrio:

• Os factores de risco conhecidos são a obesidade, o hiperestrogenismo (ovários poliquísticos, a terapêutica com tamoxifeno, a nuliparidade, o uso de anticoncepcionais orais), a hipertensão arterial e a diabetes.

Há desigualdade no acesso aos meios de diagnóstico entre o interior do país e os meios urbanos?

Sim. O acesso aos meios de diagnóstico é mais limitado no interior do país.

A maioria dos centros de referência especializados em cancro ginecológico situa-se nas grandes cidades do litoral, nomeadamente Lisboa, Porto e Coimbra, pelo que as populações do interior têm que ser referenciadas para outros hospitais.

Estes quadros referem-se à taxa de cobertura para o Rastreio do cancro do colo do útero. As variações regionais, no caso do cancro do colo do útero, são dificilmente avaliáveis, pelos números baixos envolvidos. De qualquer forma realça a maior incidência e mortalidade da Região de Lisboa e Algarve.

Pode-se dizer que são frequentes as falhas na leitura/interpretação (pelos ginecologistas/oncologistas) dos resultados dos exames radiológicos? Se sim, o que fazer para mudar esta situação?

Penso que muitas vezes os médicos que solicitam os exames radiológicos têm alguma dificuldade em compreender os relatórios elaborados pelos radiologistas.

A maioria das vezes deve-se ao facto dos exames serem realizados por radiologistas não diferenciados em Radiologia Ginecológica e não terem os conhecimentos que permitam valorizar a informação necessária ao médico assistente. Hoje já existem relatórios estruturados para os diferentes tumores malignos ginecológicos na página da internet da Secção de Radiologia Génito-urinária da Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear – que são os mesmos que se encontram na Sociedade Europeia de Radiologia.

É editora de uma obra de referência internacional na área da radiologia oncológica (MRI and CT of the Female Pelvis). Quais os avanços mais significativos nas áreas do diagnóstico e das técnicas na área em que trabalha?

Este livro descreve o uso da ressonância magnética e da tomografia computadorizada para diagnosticar anomalias do desenvolvimento e doenças adquiridas do tracto genital feminino.

Os avanços mais significativos nas áreas do diagnóstico e das técnicas na Radiologia Ginecológica deram-se na área da Ressonância Magnética (RM) funcional, com a introdução das técnicas de difusão que permitem diagnosticar lesões de elevada celularidade, dentro das quais estão as lesões tumorais malignas, permitindo em alguns casos prescindir da administração de contraste endovenoso – gadolíneo, e são importantes no estadiamento do carcinoma do colo do útero e do carcinoma do endométrio assim como para a detecção de pequenas metástases peritoneais. Assim, para além do tamanho e localização de um tumor podemos, por exemplo, obter informação relacionada com a sua agressividade e resposta à terapêutica. Por outro lado os estudos de perfusão de contraste têm-se revelado úteis na caracterização das lesões anexiais indeterminadas por ecografia.

A tomografia computorizada multicorte, de 16 e 64 cortes é muito útil essencialmente na avaliação de “doença difícil de ressecar” e no seguimento do carcinoma do ovário sendo imprescindível a utilização de contraste endovenoso. Também permite orientar biópsias para obtenção de material histológico.

De qualquer forma todos os exames devem ser protocolados de acordo com a informação clínica sendo mandatório na RM tendo em vista utilizar o menor número de sequências e as que permitam obter a informação necessária.

Existem inclusivamente guidelines da ESUR – European Society of Urogenital Radiology publicadas com os protocolos de exames para os diferentes cancros ginecológicos em que colaborei e que estão igualmente acessíveis na página da internet da Secção de Radiologia Génito-urinária da Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear.

A PET/TC FDG actualmente tem um papel estabelecido no estadiamento do cancro do colo do útero localmente avançado e na avaliação pré-cirúrgica de doença extra pélvica em outros cancros ginecológicos, assim como no seguimento do cancro do ovário.

A PET/RM é uma técnica nova que combina as vantagens de ambas as modalidades num só exame, embora os custos ainda não justifiquem a sua utilização.

Tal como em outras áreas da radiologia, têm sido feitos estudos nas áreas de análise textural, radiomics e machine learning para encontrar parâmetros informáticos com valor diagnóstico ou prognóstico que possam ter aplicação clínica.

Os avanços nos métodos radiológicos contribuíram também para avanços noutras áreas como a Radioterapia, que evoluiu para um abordagem direccionada, dependendo da imagem radiológica para o planeamento dos campos de irradiação e planeamento da dose.

Toda esta informação é fundamental para que depois, em reunião de decisão multidisciplinar (que inclui médicos das várias especialidades envolvidas) possa ser tomada a decisão terapêutica mais acertada, caso a caso.

As técnicas radiológicas são assim, hoje em dia, cruciais ao longo de todo o processo de diagnóstico, planeamento do tratamento e avaliação da resposta dos tumores malignos ginecológicos.

Tenho Cancro. E depois? é um projeto editorial da SIC Notícias com o apoio da Médis.